医生病历 法律

医生开病历话术？

医生在开病历时需要掌握一些技巧和话术，以便更好地与患者进行沟通和交流，这些包括：

1. 问候患者：医生在接诊时可以先用亲切的语言向患者问候，例如：“您好，最近身体怎么样？”

2. 听取患者主诉：医生需要认真倾听患者的主诉，并通过询问一些相关的细节来了解病情，例如：“这个症状出现多久了？有没有其他不适感觉？”

3. 告诉患者诊疗方案：医生在了解病情后，需要向患者说明具体的诊疗方案和注意事项，例如：“您这种症状可能是XX疾病，我们可以进行XX检查，然后开具相应的药物治疗。”

4. 与患者沟通交流：医生需要与患者进行良好的沟通和交流，例如：向患者解释疾病的病因和治疗原理，提供预防和保健的建议等。

5. 鼓励患者：在接诊过程中，医生需要向患者传递积极的信号，鼓励患者信心和勇气，例如：“您的病情已经得到有效的治疗，希望您可以保持良好的状态，坚持治疗。”

总之，医生在接诊时需要掌握良好的沟通技巧和话术，以便更好地与患者进行交流和治疗。

医生没写病历怎么报销？

医生没有写病历的可以要求医生进行补写，只要提供相应的证明即可。

　　第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

病历的法律规定？

     为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要。2013年11月20日，国家卫生计生委和国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》。

     该《规定》分总则、病历的建立、病历的保管、病历的借阅与复制、病历的封存与启封、病历的保存、附则7章32条，自2014年1月1日起施行。

民法病历法律解释？

　　1、病历的概念和作用是什么？

　　病历是指医务人员在医疗活动过程中记录的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个病人一份。包括门（急）诊病历和住院病历。在医疗活动中，以下这些文书记录都属于病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。它是最直接、科学、系统的医疗信息资料的汇总，其价值，除了作为医务人员诊断和治疗疾病的依据及医学教学、研究的重要资料外，也是患者健康情况的档案。

　　病历是法庭上不可或缺的证据和材料，是医务人员执行医疗行为的依据和记录，也是医务人员证明自己的医疗行为正确、合法的依据。在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷做出准确鉴定与判断其性质以便做出正确处理的前提条件。而且，病历也是医疗机构作为相关法律纠纷既非原告亦非被告的第三方，负有不可推卸的证据提供义务，如交通事故伤害、刑事伤害、民事伤害、工伤事故伤害、伤病后的保险费偿付等。在各种讼争中，病历资料往往能起到重大甚至是决定性的作用。

　　另外，病历还在越来越广泛的民事服务，如婚检、补办出生证、体检（招工、征兵、办驾照）、公证，乃至私人传记撰写、家族族谱续修、考古、甄别骸体等活动中，发挥着不可估量的作用。在这些“诊、疗、教、研”之外领域里的病历，已成为一种法定证据，其保管、使用与撰写，都应遵循相关的规范。

　　2、病历的书写有哪些基本要求？

　　医疗机构中的工作人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动取得相关资料，再进一步归纳、分析、整理最终形成医疗活动记录的行为就是病历书写。根据《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定，病历的书写应遵守以下基本要求：

　　（一）住院病历书写只能使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和有必要复写的资料允许使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　（二）病历书写尽量使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等允许使用外文。

　　（三）病历书写必须客观、真实、准确、完整。

　　（四）病历书写应做到文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字或不合语法、语义的字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法遮掩或除去原来的字迹。

　　（五）病历应当按照规定的内容书写，相应医务人员签名才能生效。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员也要由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

　　（六）对有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗行为（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），必须由患者本人在同意书上签字。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，可以由其近亲属代签，没有近亲属的，由其关系人签字；基于患者生命高于一切这一宗旨考虑，相关规定如下：在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况明确告知患者近亲属，由患者近亲属在同意书上签字，并及时加以记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人在同意书上签字。

　　（七）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的职责。修改时，应当注明修改日期，保留修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

　　（八）因抢救危急患者，未能及时制作病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内根据实际情况补记，并加以注明。

　　（九）病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

　　3、住院病历包括哪些内容？

　　一份完整且符合要求的住院病历，反映了病人的病症与治疗情况，同时也反映了医护人员的工作态度和技术水平，在医疗事故技术鉴定中起着重要的作用。因此，医护人员需要按《病历书写基本规范（试行）》以及《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》中的要求认真书写住院病历。

　　根据《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

　　住院志：是患者在入院后，由经治医师在问诊、查体、辅助检查获得有关资料。经治医师需对些资料进行归纳分析，同时书写要规范整洁。其书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　入院记录：入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。入院记录内容包括：

　　（一）患者一般情况；

　　（二）主诉：促使患者就诊的主要症状或体征和持续时间；

　　（三）现病史：患者本次疾病和发生、演变、诊疗等情况，按照时间顺序书写；

　　（四）既往史：患者过去的健康和疾病情况；

　　（五）个人史：婚育史、女性患者的月经史、家族史；

　　（六）体格检查：按照系统顺序进行书写；

　　（七）专科情况：根据专科需要进行记录；

　　（八）辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果；

　　（九）初步诊断：经治医师根据患者入院时情况做出的诊断；

　　（十）医师签名：书写入院记录的医师签名。

　　再次或多次入院记录：患者因同一种病再次或多次住入同一医疗机构对的记录。此记录应在24小时内完成。

　　手术同意书：术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

　　特殊检查：治疗同意书实施特殊检查治疗前，经治医师应向患者说明其相关情况，且患者签署同意此检查或治疗的医学文书。

　　出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。出院记录应在患者出院后24小时内完成。

　　死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。此记录需在患者死亡后24小时内完成。

　　死亡病例讨论记录：患者死亡一周内，科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。辅助检查报告单：患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。

医生改手写病历合法吗？

医生修改病历，如果是医院同意的话，并且是按医院合法途径修改是合法的，如果是非法途径修改是违法的，我国规定…《医疗意外处置条例》、《中华人民共和国执业医师法》、和《医疗组织病历管理限定》限定的：严禁任何人涂改、虚构、隐藏、消毁、抢夺、窃取病历。

住院病历医生签字怎么签？

在病例的右下角或左下角签自己的名字

医生用什么字体些病历？

这个要看是什么医院了，好的医院是电子病历，直接在电脑上打字，像不好的医院，那就是手写病历了，什么字体都可以，没什么特殊要求，有的医院要求蓝黑笔书写。

医生电子病历签名怎么处理？

1.一种对电子病历签名进行回退处理的方法，其特征在于，所述方法包括：

步骤1，获取电子病历文件；所述电子病历文件包括文件签名状态信息、签名医师等级信息、文件签名属性信息、文件签名类型信息、宏元素签名信息和证书颁发机构ca签名信息；

步骤2，当所述文件签名状态信息为已签名状态数据时，获取本地医师等级信息；

步骤3，当所述本地医师等级信息大于所述签名医师等级信息时，对所述文件签名属性信息进行文件签名属性信息识别处理；

具体包括：当所述文件签名属性信息具体为宏元素签名属性数据时，转至步骤4；当所述文件签名属性信息具体为ca签名属性数据时，转至步骤5；

步骤4，根据所述文件签名类型信息，对所述电子病历文件，进行第一电子病历签名回退处理；

医生写错病历怎么办？

1、及时去找医生。医生写错病历，建议你去及时找医生。特别是找你的主管医生，因为主管医生才清楚你的所有情况，也才清楚你的病情那些，所以发现了病历错误，就要及时去找主管医生，看怎么处理这种情况。

2、跟医生说明情况。找到主管医生后，及时跟医生说明情况，假如这病历确实是写错误了，就要想办法及时更改。假如是你自己记错了，也可以跟医生沟通，及时把情况沟通清楚。

3、提交书面修改申请。假如病历确实存在错误，也需要更改相应的内容，建议立即向医院提交书面修改病历的申请，

4、请领导进行审批。提交了书面修改申请后，就去及时找医院的相关领导对申请进行审批，一般需要领导签字批准修改病历后，才能进行病历修改。

5、请医生修改病历。得到批准后，就可以请你的主管医生修改病历了，因为得到了修改的授权，医生就会按照实事求是的原则对病历进行修改。

6、再次检查病内容。在医生把病历修改了后，建议你仔细核对病历的内容，以免病历的内容再次出错。

7、要求加盖医院公章。医生把病历修改了后，建议要求医院加盖公章，以确保病历内容的权威性。

病历归档时间法律规定？

法律规定一般病历在病人出院后72小时之内归入病历档案室。在医疗机构建有门诊病历档案的，其门诊病历由医疗机构负责保管，没有在医疗机构建立门诊病历档案的，其门诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。